Заявление о возврате денежных средств

Директору ООО «Теплостар»
Кордиту П.Е.
от ________________________________
Ф.И.О
проживающего по адресу:____________
___________________________________
Паспорт серия:_______№_____________
Выдан: кем, когда___________________
Телефон ___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗВРАТЕ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ

Я, _______________________________________________________________________________________________

прошу возвратить мне денежные средства в сумме (прописью)_____________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

уплаченные за (указать основания оплаты)
_______________________________________________________________________________________________

в связи с (указать причину отказа) __________________________________________________________________

Возвращаемые денежные средства прошу перечислить по следующим банковским реквизитам (указывается наименование и реквизиты банка (БИК, корреспондентский счет, расчетный счет получателя)):
_______________________________________________________________________________________________

Приложение:

«__» _______________20 г.

подпись