Заявление о расторжении брака

Извещение в соответствие с
ч. 2 ст. 154 КОБС РСФСР
направлено "__"_____20__г.
__________________________
(указать кому направлено)
Ответ ожидается к
"__"__________20__г.
"__"__________20__г.
получен ответ об отсутствии спора,
о наличии спора. Ответ не получен.
(нужное подчеркнуть)
В отдел ЗАГСа_____________района
г. Москвы
от________________________
(Ф.И.О.)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(ст. 39 КОБС)

Прошу расторгнуть брак с гражданином(кой)_____________________ (Ф.И.О.) в порядке, предусмотренном ст.39 КОБС.

Сообщаю следующие сведения о расторгающих брак:

1. Фамилия
Он ____________________________________________________________________________________________
Она ___________________________________________________________________________________________

2. Имя
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

3. Отчество
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

4. Время рождения "__"______20__г. "__"______20__г.
Возраст
Исполнилось__лет
Исполнилось__лет

5. Национальность
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

6. Место постоянного жительства (индекс, адрес полностью)

город (селение)__________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
район__________________________________________________________________________________________
область (край)___________________________________________________________________________________
республика______________________________________________________________________________________
ул.______________ д.__кв.___
Постоянно проживает с__________ 20__г.

город (селение)__________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
район__________________________________________________________________________________________
область (край)___________________________________________________________________________________
республика______________________________________________________________________________________
ул.______________ д.__кв.___
Постоянно проживает с__________ 20__г.

7. Где и кем работает (если не работает, то указать источник средств существования)
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

8. В каком по счету браке состояли; первом, повторном.
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

9. Где заключен расторгаемый брак, номер и дата записи акта о заключении брака
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

10. Какую фамилию желаете носить после расторжения брака (добрачную или принятую при регистрации брака)
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

11. Документы, удостоверяющие личность (серия, номер, кем и когда выданы)
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Почтовый адрес:
_______________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. осужденного супруга)
_______________________________________________________________________________________________
(опекуна недееспособного супруга) (указать точный адрес)

К заявлению прилагаю:_________________________________________________________

"__"____________20__г. ПОДПИСЬ___________