Заявление о выплате компенсационной суммы по уходу за нетрудоспособным гражданином

Приложение № 6
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению компенсационных
выплат неработающим трудоспособным лицам,
осуществляющим уход за нетрудоспособными
гражданами, утвержденному приказом
Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации от 13 апреля 2016 г. № 166н
(в ред. Приказа Минтруда России от
01.09.2017 № 654н)

Форма

____________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫПЛАТЕ НАЧИСЛЕННЫХ СУММ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ, ПРИЧИТАВШИХСЯ НЕРАБОТАВШЕМУ ТРУДОСПОСОБНОМУ ЛИЦУ, ОСУЩЕСТВЛЯВШЕМУ УХОД ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНИНОМ, И ОСТАВШИХСЯ НЕ ПОЛУЧЕННЫМИ ИМ В СВЯЗИ С ЕГО СМЕРТЬЮ

1. ________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования № ____________________________,
проживающий(ая) в Российской Федерации: адрес места жительства * ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ** ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания *** _______________________________________,
___________________________________________________________________________,
номер телефона ______________________
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
___________________________________________________________________________,
(указывается на русском и иностранном языках)

2. Представитель
____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
адрес места жительства * ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ** ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания *** _______________________________________,
___________________________________________________________________________,
юридический адрес организации _______________________________________,
___________________________________________________________________________,
номер телефона ______________________

3. Прошу выплатить начисленную сумму компенсационной выплаты, оставшуюся не полученной в связи со смертью
____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего неработавшего трудоспособного лица, осуществлявшего уход за нетрудоспособным гражданином)
дата смерти _______________, дата и номер актовой записи

Прошу доставить неполученную сумму компенсационной выплаты через (нужное отметить и заполнить):
|__| организацию почтовой связи по адресу:
___________________________________________________________________________;
(адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы компенсационной выплаты)
|__| кредитную организацию
___________________________________________________________________________
(полное наименование кредитной организации)
на счет № ________________________________________________________________;
(номер счета получателя)
|__| иную организацию, занимающуюся доставкой пенсии
___________________________________________________________________________;
(полное наименование иной организации)
по адресу _________________________________________________________________;
(адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы компенсационной выплаты)

4. К заявлению прилагаются документы:

5. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):
а) |__| направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты
___________________________________________________________________________
(адрес электронной почты гражданина (его представителя)
б) |__| осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
|__| на адрес электронной почты гражданина (его представителя)
___________________________________________________________________________
(адрес электронной почты)
|__| на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи гражданина (его представителя)
___________________________________________________________________________
(абонентский номер)

6. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.

_____________________
* Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.
** Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.
*** Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо гражданин не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.