Заявление о выплате накопительной пенсии

11
11
Скачать образец документа бесплатно

Приложение № 14
к Административному регламенту предоставления
Пенсионным фондом Российской Федерации
государственной услуги по выплате страховых
пенсий, накопительной пенсии и пенсий по
государственному пенсионному обеспечению,
утвержденному приказом Министерства труда
и социальной защиты Российской Федерации
от 1 ноября 2016 г. № 600н

Форма

____________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫПЛАТЕ НАКОПИТЕЛЬНОЙ ПЕНСИИ

1. ________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________________,
принадлежность к гражданству ______________________________________________,
(указывается гражданство)
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________,
___________________________________________________________________________,
номер телефона ______________________

Наименование документа,
удостоверяющего личность
Серия, номер Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения
Срок действия документа

2. Представитель (законный представитель недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (нужное подчеркнуть):
____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места нахождения организации ________________________________________,
___________________________________________________________________________,
номер телефона ______________________

Наименование документа,
удостоверяющего личность
представителя
Серия, номер Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего
полномочия представителя
Серия, номер Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

3. Прошу выплачивать накопительную пенсию в связи с прекращением деятельности негосударственного пенсионного фонда
____________________________________________________________________________
(наименование)

4. Прошу доставлять накопительную пенсию:

|__| пенсионеру, |__| представителю (сделать отметку в соответствующем квадрате)

через организацию почтовой связи:
_____________________________________________________________________
указывается наименование организации, осуществляющей доставку пенсии)
путем вручения в кассе организации
путем вручения на дому
_____________________________________________________________________
(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия)
через кредитную организацию:
_____________________________________________________________________
(указывается полное наименование кредитной организации)
на счет _____________________________________________________________
(указывается номер счета получателя)
через иную организацию, осуществляющую доставку пенсии:
_____________________________________________________________________
(указывается наименование организации, осуществляющей доставку пенсии)
путем вручения в кассе организации
путем вручения на дому _____________________________________________________
(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия)

5. Я предупрежден(а), что с организацией, выбранной мной для доставки пенсии, не заключен договор, предусмотренный частью 14 статьи 21 Федерального закона от 28.12.2013 № 400-ФЗ "О страховых пенсиях" (далее − Федеральный закон "О страховых пенсиях"). До заключения указанного договора с выбранной мной организацией прошу доставлять пенсию:

|__| пенсионеру, |__| представителю (сделать отметку в соответствующем квадрате)

через организацию почтовой связи:
_____________________________________________________________________
указывается наименование организации, осуществляющей доставку пенсии)
путем вручения в кассе организации
путем вручения на дому
_____________________________________________________________________
(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия)
через кредитную организацию:
_____________________________________________________________________
(указывается полное наименование кредитной организации)
на счет _____________________________________________________________
(указывается номер счета получателя)
через иную организацию, осуществляющую доставку пенсии:
_____________________________________________________________________
(указывается наименование организации, осуществляющей доставку пенсии)
путем вручения в кассе организации
путем вручения на дому _____________________________________________________
(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия)

6. Я предупрежден(а):
а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение (продление) выплаты накопительной пенсии, не позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств (части 1 − 5 статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 424-ФЗ “О накопительной пенсии”);
б) о доставке накопительной пенсии одновременно со страховой пенсией и через организацию, доставляющую указанную пенсию, в случае получения страховой пенсии в соответствии с Федеральным законом “О страховых пенсиях” (часть 15 статьи 9 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 424-ФЗ “О накопительной пенсии”);
в) о необходимости в случае оформления доверенности на получение накопительной пенсии, срок действия которой превышает один год, ежегодного представления в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации документа, подтверждающего факт моей регистрации по месту получения пенсии (часть 19 статьи 21 Федерального закона “О страховых пенсиях”);
г) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о выезде на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации путем подачи соответствующего заявления не ранее чем за один месяц до даты выезда (часть 1 статьи 27 Федерального закона “О страховых пенсиях”);
д) о необходимости в случае выбора опекуном (попечителем) доставки накопительной пенсии путем зачисления на свой счет в кредитной организации указывать номинальный счет;
е) о возможности доставки накопительной пенсии только через организацию, с которой органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, заключен договор, предусмотренный частью 14 статьи 21 Федерального закона “О страховых пенсиях”.
В случае невыполнения указанных требований и получения в связи с этим излишних сумм пенсии обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду Российской Федерации ущерб.

7. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты _____________________________________ (адрес электронной почты гражданина (представителя) (нужное подчеркнуть).

8. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю, с положениями пункта 6 настоящего заявления ознакомлен(а).

Дата заполнения заявления Подпись гражданина (представителя) Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)
'khayr:main.comment' is not a component

Обратный звонок
Представьтесь, мы вам перезвоним.
Ваша заявка успешно отправлена!
Необходимо принять условия соглашения
Вы заполнили не все обязательные поля
Произошла ошибка, попробуйте ещё раз