Исковое заявление об отказе от отцовства

В органы опеки и попечительства
В органы суда
В отделы ЗАГС г. Москвы
От Иванова Ивана Ивановича
01 апреля 1970 года рождения,
проживающего по адресу:
Москва, ул. Тверская, д. 1, кв. 10
Паспорт серия __ №__ района г. Москвы от 01 апреля 2000 г.

ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от отцовства

Настоящим я добровольно и безусловно отказываюсь от родительских прав в отношении родившегося 02 апреля 1999 года в г. Москве моего сына Иванова Василия Ивановича и выражаю согласие на лишение меня родительских прав и усыновление моего ребенка в дальнейшем в соответствии с действующим законодательством.

Я понимаю, что мой ребенок может быть усыновлен. Я понимаю, что я не могу отменить этот отказ после судебного решения, утверждающего этот отказ, или каким-либо иным образом прекращающего мои родительские права на моего ребенка. Даже в случае, если решение суда не прекратит моих родительских прав, я не могу отменить этот отказ после вступления в силу решения об усыновлении моего ребенка.

Родительские права матери указанного ребенка Ивановой Галины Ивановны сохраняются в полном объеме.

Я прочитал и понял изложенное выше и подписываю это свободно и осмысленно.

Прошу судебные органы рассматривать дела в мое отсутствие.

Город Москва, двадцатое января две тысячи пятого года.

Иванов Иван Иванович /подпись/

Город Москва. Двадцатое января две тысячи пятого года.

Я, Петров Петр Петрович; нотариус г. Москвы, свидетельствую подлинность подписи гр. Иванова Ивана Ивановича, которая сделана в моем присутствии. Личность подписавшего документ установлена.

Зарегистрировано в реестре №_________________
Взыскано по тарифу __________________________
Нотариус ___________________________________