Жалоба на поликлинику

В ______________________________________
(наименование управления здравоохранения)
От _____________________________________
(ФИО полностью, адрес)

ЖАЛОБА

Обращаюсь с жалобой на _________ (указать полное наименование поликлиники, действия работников которой обжалуются).

Основанием обращения с жалобой явилось то, что _________ (указать основания подачи жалобы, когда и что произошло).

На основании изложенного, руководствуясь Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации »,

Прошу:

1. Провести проверку по перечисленным мною нарушениям в отношении _________ (указать наименование поликлиники).
2. Обязать _________ (указать полное наименование поликлиники) устранить нарушения законодательства.

Перечень прилагаемых к жалобе документов:

1. Документы, подтверждающие доводы жалобы

Дата подачи жалобы "___"_________ ____ г.

Подпись _______