Путевой лист легкового автомобиля
Путевой лист легкового автомобиля N ______ от «____» ______________ 20__ года
На период с «____» ______________ 20____ г. по «____» ______________ 20_____ г.
ООО "__________________"
Организация - собственник транспортного средства ______________ ИНН/КПП ______________/______________
Адрес ____________________________________ тел.: ____________________________
Тип транспортного средства _________________________________________________
Модель транспортного средства ______________________________________________
Модель автомобильного прицепа ____________________________________________
Модель автомобильного полуприцепа ________________________________________
Государственный регистрационный знак ______________________________________
Водитель (Ф.И.О.) __________________________________________________________
Номер водительского удостоверения __________________________________________
| Отправление | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
|
Дата отправ- ления |
Время отправ- ления |
Пока- затель одо- метра (км) |
Подпись води- теля |
Время пред- рейсового медицин- ского осмотра |
Ответствен- ный медицинский работник |
Подпись ответствен- ного меди- цинского работника |
| Прибытие | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
Место назначения (маршрут) |
Дата прибытия |
Время прибытия |
Пока- затель одо- метра (км) |
Время после- рейсового меди- цинского осмотра |
Время после- рейсового меди- цинского осмотра |
Ответствен- ный медицинский работник |
Подпись ответствен- ного меди- цинского работника |
Генеральный директор ___________________________
Водитель ___________________________