Заявление на возмещение реабилитированным гражданам расходов на установку телефона

Запрос (заявление)
на предоставление государственной услуги города Москвы «Возмещение реабилитированным гражданам расходов на установку телефона»

Прошу предоставить государственную услугу города Москвы «Возмещение реабилитированным гражданам расходов на установку телефона».
Документы и (или) информация, необходимые для предоставления государственной услуги, прилагаются.
Выплату прошу производить через отделение федеральной почтовой связи/кредитное учреждение (банк)/через банковское приложение к социальной карте (ненужное зачеркнуть).
Реквизиты банка и номер счета: _________________________________
__________________________________________________________________
Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично по месту подачи заявления/направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

Подпись заявителя ______________ __________________________ (расшифровка подписи)

Дата _____________________

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление отделом социальной защиты населения района ______________________ Управления социальной защиты населения __________________________ административного округа города Москвы, Государственным бюджетным учреждением города Москвы «Многофункциональные центры предоставления государственных услуг города Москвы» следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица – субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также их использование органами государственной власти города Москвы, подведомственными им организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности.

Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение мною информации о предоставлении государственной услуги, а также о деятельности органов государственной власти города Москвы и подведомственных им организаций.

Указанная информация может быть предоставлена мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и другое), посредством направления мне сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством: _______________________________________________________ (почтовый адрес), __________________ (телефон), __________________ (адрес электронной почты).