Руководителю территориального
органа ПФР
________________________________
от ФИО (полностью), проживающей
по адресу:
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
тел. _____________________________
СНИЛС _________________________
Заявление
Прошу выдать мне сведения о состоянии индивидуального лицевого счета застрахованного лица (по месту жительства (пребывания) или фактического проживания – указывается в зависимости от ситуации).
Подпись / расшифровка
Дата подачи заявления