Заявление о предоставлении выписки и обобщенной информации из реестра федерального имущества
Приложение № 3
к Административному регламенту,
утвержденному Приказом Минэкономразвития
России от 07.10.2011 № 556
(в ред. Приказа Минэкономразвития России
от 17.12.2015 № 946)
______________________________________
(указывается наименование структурного
подразделения Росимущества или
территориального органа Росимущества
в соответствующем субъекте Российской
Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении выписки и (или) обобщенной информации из реестра федерального имущества
Прошу предоставить выписку/документ, содержащий обобщенную информацию (указывается требуемый результат предоставления государственной услуги) из реестра федерального имущества, в отношении следующих объектов:
1) _________________________________________________________________________________________
(характеристики объекта федерального имущества, позволяющие его однозначно определить)
___________________________________________________________________________________________;
(реестровый номер федерального имущества, наименование, адресные ориентиры, кадастровый номер)
Анкета заявителя:
| № | Заявитель |
|---|---|
| 1 | Ф.И.О. физического лица/полное наименование юридического лица |
| 2 | ИНН или реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)/документы о регистрации юридического лица, ИНН, ОКПО |
| 3 | адрес постоянного места жительства или преимущественного пребывания (область, город, улица, дом, корпус, квартира, в случае временной регистрации указать также и ее полный адрес)/юридический и фактический адрес |
| 4 | Ф.И.О. уполномоченного представителя, ИНН или реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан) |
| 5 | Документ, подтверждающий полномочия доверенного лица (наименование, номер и дата) |
| 6 | СНИЛС |
| 7 | Контактные данные (номера контактных телефонов, адрес электронной почты) |
Выписку/документ, содержащий обобщенную информацию из реестра (указывается требуемый результат предоставления государственной услуги) федерального имущества, прошу предоставить (указывается способ получения результата государственной услуги – почтовым отправлением, отправлением в форме электронного документа или лично)
почтовым отправлением по адресу: __________________________________________________________
(почтовый адрес для направления результата государственной услуги почтовым отправлением)
отправлением в форме электронного документа по адресу электронной почты: __________________________________ (адрес электронной почты для направления результата государственной услуги в форме электронного документа) /при личном обращении.
О готовности результатов государственной услуги прошу сообщить (указывается способ направления информационного сообщения в случае получения результатов услуги лично)
почтовым отправлением по адресу: _________________________________________________________ (почтовый адрес для направления информационного сообщения) /
по электронной почте по адресу: __________________________________ (адрес электронной почты для направления информационного сообщения) /
факсимильным сообщением на номер: (___) _________________ (номер факса) / по телефону: (___) _________________ (номер телефона).
Приложение: на ____ л. в 1 экз.
__________________________
(дата направления запроса)
__________________________
(подпись заявителя или его уполномоченного представителя)