Заявление о предоставлении жилых помещений гражданам с заболеваниями опорно-двигательного аппарата

14
14

Сведения о заявителе:
__________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
Документ, удостоверяющий личность
__________________ (вид документа)
__________________ (серия, номер)
__________________________________
_______________ (кем, когда выдан)
Адрес регистрации по месту
жительства заявителя: __________
________________________________
Номер учетного дела ____________
Адрес фактического проживания
(места нахождения): ____________
________________________________
Контактная информация
тел. _____________________________
эл. почта ________________________

Кому адресован документ:
__________________________________
__________________________________
(наименование органа исполнительной
власти города Москвы)
__________________________________
__________________________________
(должность)
__________________________________
__________________________________
(Ф.И.О. должностного лица (работника)










ЗАПРОС (ЗАЯВЛЕНИЕ)

Прошу предоставить государственную услугу "Предоставление жилых помещений гражданам с заболеваниями опорно-двигательного аппарата - инвалидам, использующим кресла-коляски".

Документы, необходимые для получения государственной услуги, прилагаю.

Конечный результат предоставления государственной услуги прошу вручить лично.

Решение об отказе в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги, прошу вручить лично.

Решение о приостановлении предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

Подпись __________________

_________________________
(расшифровка подписи)

Дата _______________

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица,
уполномоченного на прием запроса
__________________________________

Подпись __________________

_________________________
(расшифровка подписи)

Дата _______________

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также их использование органами государственной власти города Москвы, в том числе в целях улучшения их деятельности, оператору персональных данных __________________ (наименование, Ф.И.О.), расположенному по адресу: __________________.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством _________________________________________ (почтовый адрес), _______ (телефон), ________ (адрес электронной почты).

Подпись __________________

_________________________
(расшифровка подписи)

Дата _______________

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица,
уполномоченного на прием запроса
__________________________________

Подпись __________________

_________________________
(расшифровка подписи)

Дата _______________

'khayr:main.comment' is not a component

Обратный звонок
Представьтесь, мы вам перезвоним.
Ваша заявка успешно отправлена!
Необходимо принять условия соглашения
Вы заполнили не все обязательные поля
Произошла ошибка, попробуйте ещё раз