Заявление о предоставлении жилых помещений гражданам с заболеваниями опорно-двигательного аппарата
__________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
Документ, удостоверяющий личность
__________________ (вид документа)
__________________ (серия, номер)
__________________________________
_______________ (кем, когда выдан)
Адрес регистрации по месту
жительства заявителя: __________
________________________________
Номер учетного дела ____________
Адрес фактического проживания
(места нахождения): ____________
________________________________
Контактная информация
тел. _____________________________
эл. почта ________________________
__________________________________
__________________________________
(наименование органа исполнительной
власти города Москвы)
__________________________________
__________________________________
(должность)
__________________________________
__________________________________
(Ф.И.О. должностного лица (работника)
ЗАПРОС (ЗАЯВЛЕНИЕ)
Прошу предоставить государственную услугу "Предоставление жилых помещений гражданам с заболеваниями опорно-двигательного аппарата - инвалидам, использующим кресла-коляски".
Документы, необходимые для получения государственной услуги, прилагаю.
Конечный результат предоставления государственной услуги прошу вручить лично.
Решение об отказе в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги, прошу вручить лично.
Решение о приостановлении предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).
Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).
Подпись __________________
_________________________
(расшифровка подписи)
Дата _______________
Запрос принят:
Ф.И.О. должностного лица,
уполномоченного на прием запроса
__________________________________
Подпись __________________
_________________________
(расшифровка подписи)
Дата _______________
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также их использование органами государственной власти города Москвы, в том числе в целях улучшения их деятельности, оператору персональных данных __________________ (наименование, Ф.И.О.), расположенному по адресу: __________________.
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.
Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством _________________________________________ (почтовый адрес), _______ (телефон), ________ (адрес электронной почты).
Подпись __________________
_________________________
(расшифровка подписи)
Дата _______________
Запрос принят:
Ф.И.О. должностного лица,
уполномоченного на прием запроса
__________________________________
Подпись __________________
_________________________
(расшифровка подписи)
Дата _______________