Заявление о возобновлении выплаты дополнительного ежемесячного материального обеспечения

Приложение № 4 к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации
государственной услуги по установлению и выплате
дополнительного социального обеспечения членам летных
экипажей воздушных судов гражданской авиации и
ежемесячной доплаты к пенсии отдельным категориям
работников организаций угольной промышленности,
утвержденному приказом Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации от 30 января 2017 г. № 100н

Форма

____________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗОБНОВЛЕНИИ ВЫПЛАТЫ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ

1. ________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________________,
гражданство _______________________________________________________________,
проживающий(ая) в Российской Федерации: адрес места жительства ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________,
___________________________________________________________________________,
номер телефона ______________________

2. Представитель гражданина (законный представитель недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места нахождения организации ________________________________________,
___________________________________________________________________________,
номер телефона ______________________

3. Прошу возобновить выплату ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии с (сделать отметку в соответствующем квадрате):

|__| Федеральным законом от 27 ноября 2001 г. № 155-ФЗ «О дополнительном социальном обеспечении членов летных экипажей воздушных судов гражданской авиации»,

|__|Федеральным законом от 10 мая 2010 г. № 84-ФЗ «О дополнительном социальном обеспечении отдельных категорий работников организаций угольной промышленности»

в связи с оставлением работы, дающей право на ежемесячную доплату к пенсии, «____» ______________ 20__ года. (указывается дата оставления работы).

4. Я предупрежден(а):
а) о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за собой прекращение (прекращение выплаты пенсии) или приостановление (выполнение работы, дающей право на доплату к пенсии) выплаты ежемесячной доплаты к пенсии;
б) об ответственности за недостоверность или необоснованность данных, на основании которых была установлена ежемесячная доплата к пенсии.

В случае невыполнения указанных требований и получения в связи с этим излишних сумм доплаты к пенсии обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду Российской Федерации ущерб.

5. К заявлению прилагаются документы:

6. Прошу (сделать отметку в случае такого выбора):
а) |__| направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты;
__________________________________________________________________________
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) - нужное подчеркнуть)
б) |__| осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
|__| на адрес электронной почты гражданина (его представителя)
______________________________________________________________,
(адрес электронной почты)
|__| на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи гражданина (его представителя) _____________________ (абонентский номер).

7. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю, с положениями пункта 4 настоящего заявления ознакомлен(а).