Заявление об отказе от направления средств материнского капитала на формирование накопительной части пенсии

Заявление
об отказе от направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на формирование накопительной части трудовой пенсии

в __________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
от _________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
Дата рождения ______________________________________________________________
(число, месяц, год и место рождения)
Сведения о документе, удостоверяющем личность ______________________________
____________________________________________________________________________
(вид документа, номер и серия документа, кем выдан, дата выдачи)
Сведения о месте жительства ________________________________________________
____________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства)
Сведения о месте пребывания ________________________________________________
____________________________________________________________________________
(почтовый адрес места пребывания)
Сведения о месте фактического проживания ___________________________________
____________________________________________________________________________
(почтовый адрес места фактического проживания – заполняется в случае, если не совпадает с местом жительства (пребывания)
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ____________________
Сведения о государственном сертификате (дубликате) на материнский (семейный) капитал:
серия ______________________________ номер ________________________________
Сертификат выдан ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
Контактный телефон _________________________________________________________

Дата _____________________ Подпись заявителя _____________________

Сведения о законном представителе (доверенном лице):
____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Сведения о документе, удостоверяющем личность _____________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа, серия и номер документа, кем выдан, дата выдачи)
Сведения о месте жительства _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства)
Сведения о месте пребывания _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места пребывания)
Сведения о месте фактического проживания ___________________________________
____________________________________________________________________________
(почтовый адрес места фактического проживания)
Сведения о документе, подтверждающем полномочия ____________________________
____________________________________________________________________________
(вид документа, серия и номер документа, кем выдан, дата выдачи)
Контактный телефон _________________________________________________________

Дата _____________________ Подпись заявителя _____________________

Прошу отозвать средства (часть средств) материнского (семейного) капитала, ранее направленные на формирование накопительной пенсии и доход от их инвестирования в размере ________________ руб. ___________________ коп. ____________________________________________________________________________
(сумма прописью)
для использования на _______________________________________________________
____________________________________________________________________________
(указать – образование ребенка, улучшение жилищных условий, на приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, путем компенсации затрат на приобретение таких товаров и услуг)

Подпись заявителя _____________________

С положениями Федеральных законов от 7 мая 1998 г. № 75-ФЗ «О негосударственных пенсионных фондах и от 24 июля 2002 г. № 111-ФЗ «Об инвестировании средств для финансирования накопительной пенсии в Российской Федерации» в части отзыва средств (части средств) материнского (семейного) капитала, ранее направленных на формирование накопительной пенсии и дохода от их инвестирования ознакомлен (а)
____________________________________________________________________________
(подпись заявителя)
С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на улучшение жилищных условий, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 12 декабря 2007 г. № 862, ознакомлен (а)
____________________________________________________________________________
(подпись заявителя)
С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных связанных с получением образования ребенком (детьми) расходов, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 24 декабря 2007 г. №926, ознакомлена (а) __________________________ (подпись заявителя)

С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, путем компенсации затрат на приобретение таких товаров и услуг», утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 30 апреля 2016 г. № 380, ознакомлен(а) __________________________ (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

Подпись заявителя _____________________

Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________________
зарегистрированы ___________________________________________________________
(регистрационный номер заявления) Принял
________________ _______________________________ ___________________________
(дата приема заявления, подпись специалиста, Ф.И.О. специалиста)

----------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)

Заявление об отказе от направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на формирование накопительной пенсии гражданки (гражданина)____________________
____________________________________________________________________________
зарегистрировано ___________________________________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял
________________ _______________________________ ___________________________
(дата приема заявления, подпись специалиста, Ф.И.О. специалиста)