Заявление об утрате ранее выданного водительского удостоверения

В Отделение по экзаменационной работе
№ ______ МО ГИБДД ТНРЭР № ____

ЗАЯВЛЕНИЕ
об утрате ранее выданного российского национального водительского удостоверения

Я, ____________________________________________________________, (Ф.И.О.)
при обращении для предоставления государственной услуги «Проведение экзаменов на право управления транспортными средствами и выдача водительских удостоверений (в части выдачи российских национальных водительских удостоверений при замене, утрате (хищении) и международных водительских удостоверений)» в связи _________________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается основание замены российского национального водительского удостоверения)
сообщаю, что в период оформления российского национального водительского удостоверения ранее выданное российское национальное водительское удостоверение было мной утрачено.
Прошу выставить данное российское национальное водительское удостоверение в розыск.

Заявитель: ____________________
(подпись)

____________________
(дата)

Работник МФЦ, принявший заявление
________________________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись, дата)