Исковое заявление об усыновлении женщиной

В __________________________________
(наименование суда)
Заявитель: __________________________
(ФИО полностью, адрес)
Заинтересованное лицо: _______________
(ФИО полностью, адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении усыновления

Я состою в браке с _________ (ФИО отца ребенка) с "___"_________ ____ года. Фактически совместно проживаем с "___"_________ ____ года. У моего супруга имеется сын _________ (ФИО ребенка, дата и место его рождения).

Матерью ребенка является _________ (ФИО матери ребенка), которая _________ (указать сведения о матери ребенка, получено ли ее согласие на установление усыновления, либо такое согласие не требуется).

Мы проживаем с мужем и ребенком совместно по адресу _________ (указать адрес жилого помещения), у ребенка есть все необходимое _________ (указать, какие условия для проживания и развития ребенка созданы, имеется ли отдельная комната, место для сна и отдыха, необходимые развивающие предметы, средства гигиены, личные вещи и т. д.).

У меня с ребенком сложились хорошие отношения _________ (указать, какие отношения сложились с ребенком, с какого времени, как ребенок называет усыновительницу, в чем заключается участие усыновительницы в воспитании ребенка).

Желание усыновить ребенка возникло, поскольку _________ (указать, когда возникло желание установить усыновление, чем оно обусловлено, почему для ребенка после усыновления будет лучше).

У меня отсутствуют причины, препятствующие быть усыновителем, я не признавалась судом недееспособной или ограниченно дееспособной; не лишалась и не ограничивалась в родительских правах; от обязанностей опекуна (попечителя) не отстранялась; усыновлений не отменялось; имею хорошее здоровье, противопоказаний для усыновления не имею; имею постоянное место работы и стабильный доход; ранее не судима.

При установлении усыновления считаю, что ребенку нужно изменить _________ (указать, какие данные необходимо поменять ребенку: фамилию, имя, отчество, дату и место рождения, указать меня, как мать ребенка, в записи акта о рождении).

Мой супруг согласен на усыновление мною своего сына, согласен на изменение _________ (указать, какие данные согласен поменять ребенку супруг усыновителя: фамилию, имя, отчество, дату и место рождения, указать усыновительницу, как мать ребенка, в записи акта о рождении).

Ребенку известно о моем намерении, он выражает полное согласие по установлению усыновления.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 131-132 Гражданского процессуального кодекса РФ,

Прошу:

1. Установить усыновление _________ (ФИО ребенка, дата и место его рождения) усыновителем _________ (ФИО усыновителя).
2. Изменить усыновленному ребенку _________ (указать, что необходимо изменить: фамилию, имя, отчество, дату или место рождения), указав _________ (указать новые данные: фамилию, имя, отчество, дату или место рождения.
3. Записать меня в качестве родителя _________ (ФИО ребенка) в книге записей рождений.

Перечень прилагаемых к заявлению документов (копии по числу лиц, участвующих в деле):

1. Копия заявления.
2. Копия свидетельства о рождении ребенка.
3. Копия свидетельства о браке.
4. Медицинское заключение о состоянии здоровья усыновителя.
5. Медицинское заключение о состоянии здоровья ребенка.
6. Справка об отсутствии судимости.
7. Документы об имеющемся в пользовании жилом помещении (о регистрации по месту жительства).
8. Согласие матери ребенка на усыновление (или копия решения суда о лишении родительских прав, или признании безвестно отсутствующей, недееспособной, или свидетельство о ее смерти).
9. Другие доказательства, подтверждающие основания заявления об установлении усыновления.

Дата подачи заявления: «___»_________ ____ г.

Подпись истца ______________