Надзорная жалоба по административному делу

В _____________________________
(указать суд надзорной инстанции)
______________________________
(указать адрес)
От: ___________________________
(ф.и.о. полностью, адрес)
Лица, участвующие в деле:
______________________________
(ф.и.о. полностью, адрес всех
участников дела)
______________________________
______________________________

ЖАЛОБА В ПОРЯДКЕ НАДЗОРА
на вступившие в законную силу постановление по делу об административном правонарушении и (или) решения по результатам рассмотрения жалоб (протестов)

Постановлением _______________________________________ (наименование суда) от "___"_________ 20__ г. по делу об административном правонарушении, предусмотренном ст._________ (указать статью) КоАП РФ в отношении _____________________ (указать ф.и.о. лица) было________________________________________ (суть постановления, решения судьи).

По результатам рассмотрения жалобы ____________________________________________ (ф.и.о., процессуальное положение лица, подавшего жалобу) на указанное постановление ________________________________________________ (наименование суда) было вынесено решение от "___"_________ 20__ г., которым оставлено без изменения/ изменено/ отменено данное постановление по делу об административном правонарушении.

С указанными постановлением/ решением не согласен по следующим основаниям:
_______________________________________________________________________;
_______________________________________________________________________
(приводятся доводы лица, подающего жалобу, указываются основания для пересмотра в порядке надзора постановления/ решения)

На основании вышеизложенного, руководствуясь ст. 30.12, 30.16, 30.18 «Кодекса РФ об административных правонарушениях» № 195-ФЗ от 30.12.2001,

ПРОШУ:

1. Принять данную жалобу к производству;
2. Постановление/ решение от "__"________ 20____ г. №_____________ по делу об административном правонарушении, предусмотренном статьей _____________ (указать статью) Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации, в отношении ______________________________ (указать ф.и.о. лица) изменить/отменить.

ПРИЛОЖЕНИЯ:

1. Копия надзорной жалобы - ___ экз. на ___ л.
2. Копия постановления по делу об административном правонарушении - ___ экз. на ___ л.
3. Копия решения по результатам рассмотрения жалобы - ___ экз. на ___ л.
4. Копия документа, которым удостоверяются полномочия законного представителя физического или юридического лица, копия доверенности или выданный соответствующим адвокатским образованием ордер, которыми удостоверяются полномочия защитника, представителя, в случае, если жалоба подписана указанными лицами - ___ экз. на ___ л.

"___"_________ ____ г.
(дата подачи жалобы)

Подпись заявителя: _________________