Извещение о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение компенсационной выплаты по уходу

Приложение № 8
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению компенсационных
выплат неработающим трудоспособным лицам,
осуществляющим уход за нетрудоспособными
гражданами, утвержденному приказом
Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 13 апреля 2016 г. № 166н
(в ред. Приказа Минтруда России от 01.09.2017 № 654н)

Форма

____________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ИЗВЕЩЕНИЕ О НАСТУПЛЕНИИ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, ВЛЕКУЩИХ ПРЕКРАЩЕНИЕ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ НЕРАБОТАЮЩЕМУ ТРУДОСПОСОБНОМУ ЛИЦУ, ОСУЩЕСТВЛЯВШЕМУ УХОД ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНИНОМ

1. Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработавшего трудоспособного лица, осуществлявшего уход за нетрудоспособным гражданином)
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования № ____________________________,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства * ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ** ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания *** _______________________________________,
___________________________________________________________________________,
номер телефона ______________________

2. Представитель
____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
адрес места жительства * ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ** ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания *** _______________________________________,
___________________________________________________________________________,
номер телефона ______________________

3. Руководствуясь пунктом 10 Правил осуществления ежемесячных компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за инвалидом I группы (за исключением инвалидов с детства I группы), а также за престарелым, нуждающимся по заключению медицинской организации в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июня 2007 г. № 343, сообщаю о (отметить нужное):
|__| прекращении ухода за ________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) нетрудоспособного гражданина);
|__| назначении пенсии;
|__| назначении пособия по безработице;
|__| выполнении оплачиваемой работы мною/нетрудоспособным гражданином (нужное подчеркнуть);
|__| помещении нетрудоспособного гражданина в государственное или муниципальное стационарное учреждение социального обслуживания;
|__| другое ____________________________________________________________________
с _____________________ (дата)

4. Прошу:
а) |__| направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты (сделать отметку в квадрате при наличии такого выбора)
___________________________________________________________________________
(адрес электронной почты гражданина (его представителя), нужное подчеркнуть)
б) |__| включить в мой индивидуальный лицевой счет сведения о периоде ухода за инвалидом I группы или за лицом, достигшим возраста 80 лет, в целях зачета в страховой стаж в соответствии с пунктом 6 части 1 статьи 12 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ «О страховых пенсиях»;
в) |__| осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
|__| на адрес электронной почты гражданина (его представителя)
___________________________________________________________________________
(адрес электронной почты)
|__| на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи гражданина (его представителя)
___________________________________________________________________________
(абонентский номер)

5. Достоверность сведений, указанных в настоящем извещении, подтверждаю.

_____________________
* Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.
** Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.
*** Заполняется, если адрес места фактического проживания представителя не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.