Извещение о выполнении оплачиваемой работы

Приложение № 5
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по установлению и выплате
дополнительного ежемесячного материального
обеспечения за выдающиеся достижения и
особые заслуги перед Российской Федерацией,
утвержденному приказом Министерства труда
и социальной защиты Российской Федерации
от 28 июня 2017 г. № 520н

Форма

____________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ИЗВЕЩЕНИЕ О ВЫПОЛНЕНИИ ОПЛАЧИВАЕМОЙ РАБОТЫ

1. _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________________,
гражданство ______________________________________________,
(указывается гражданство)
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________,
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства ___________________
___________________________________________________________________________,
(указывается на русском и иностранном языках)
проживавший(ая) в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за пределы Российской Федерации):
адрес места жительства ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________,
___________________________________________________________________________,
номер телефона ______________________

В настоящее время: |__| работаю, |__| не работаю (сделать отметку в соответствующем квадрате)

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места места нахождения организации __________________________________,
___________________________________________________________________________,
номер телефона ______________________

3. Сообщаю о выполнении оплачиваемой работы с _____________________ (указать дату начала работы)

4. Я предупрежден:
а) о необходимости извещать в письменной форме территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за собой приостановление или прекращение выплаты дополнительного ежемесячного материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией (далее - дополнительное материальное обеспечение) (выполнение оплачиваемой работы, лишение государственных наград и званий, с учетом которых назначено дополнительное материальное обеспечение, о выходе из гражданства Российской Федерации) или возобновление выплаты дополнительного материального обеспечения (прекращение выполнения оплачиваемой работы, восстановление в правах на государственные награды и звания, приобретение гражданства Российской Федерации);
б) об ответственности за достоверность сведений, содержащихся в документах, на основании которых было назначено дополнительное материальное обеспечение;
в) в случае невыполнения указанных требований и получения в связи с этим излишних сумм дополнительного материального обеспечения обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду Российской Федерации ущерб;
г) ______________________________________________________________________ (иное)

5. К извещению прилагаются документы:

6. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):
а) |__| направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты
___________________________________________________________________________
(адрес электронной почты гражданина (его представителя)
б) |__| осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений
(сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
|__| на адрес электронной почты гражданина (его представителя)
___________________________________________________________________________
(адрес электронной почты)
|__| на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи гражданина (его представителя)
___________________________________________________________________________
(абонентский номер)

7. Достоверность сведений, указанных в настоящем извещении, подтверждаю.