Заявление о выдаче повторного свидетельства о заключении (расторжении) брака
Форма № 26
(в ред. Приказа Минюста России от 25.10.2021 № 200)
|_| личный прием
|_| через Единый портал государственных
и муниципальных услуг (функций)
|_| через многофункциональный центр
предоставления государственных
и муниципальных услуг
|_| почтовая связь
Заявление принято «____» ______________ 20__ г.
рег. № ________________________________________
_______________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
(наименование органа, осуществляющего
государственную регистрацию актов
гражданского состояния)
_______________________________________________
_______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
заявителя)
_______________________________________________
(адрес места жительства)
_______________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего
личность)
серия ____ № ____________
_______________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_______________________________________________
(дата выдачи)
_______________________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать (отметить знаком V):
|_| повторное свидетельство о заключении брака
|_| первичное свидетельство о расторжении брака
|_| повторное свидетельство о расторжении брака
|_| справку о заключении брака
|_| справку о расторжении брака
Сообщаю следующие сведения о супругах (бывших супругах):
он ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) на момент заключения брака/расторжения брака)
она ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) на момент заключения брака/расторжения брака)
место государственной регистрации 1 ___________________________________
_______________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация заключения брака/расторжения брака)
дата государственной регистрации 1 «____» ______________ 20__ г.
номер записи акта 1 _________________________
Документ прошу выдать в связи с 2 _____________________________________
_______________________________________________________________________
Прошу указать следующие иные сведения _________________________________
_______________________________________________________________________
Документ прошу выслать в
_______________________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
«____» ______________ 20__ г.
______________________
(подпись)
__________________________________
1 Заполняется при наличии сведений.
2 Указывается, что при государственной регистрации акта гражданского состояния первичное свидетельство не выдавалось, либо случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».