Заявление о выдаче справки об административном наказании за употребление наркосодержащих веществ

Приложение № 1
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел Российской
Федерации по предоставлению
государственной услуги по выдаче справок
о том, является или не является лицо
подвергнутым административному наказанию
за потребление наркотических средств или
психотропных веществ без назначения врача
либо новых потенциально опасных
психоактивных веществ, утвержденному
приказом МВД России от 02.11.2020 № 746

ФОРМА

В ____________________________________________
(в ИЦ территориального органа МВД России на региональном уровне)
____________________________________________
от ____________________________________________
(фамилия, инициалы заявителя)
____________________________________________
(лично, доверенность либо документ, подтверждающий
____________________________________________
родство или факт усыновления (удочерения), установления опеки
____________________________________________
или попечительства)
____________________________________________
Адрес регистрации по месту _____________________
жительства (пребывания): _______________________
____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать справку о том, является или не является лицо подвергнутым административному наказанию за потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача либо новых потенциально опасных психоактивных веществ
____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) проверяемого лица, в том числе имевшиеся ранее, в именительном падеже)
____________________________________________________________________________
(число, месяц, год и место рождения)
____________________________________________________________________________
(серия, номер паспорта, когда и кем выдан)
____________________________________________________________________________
Приложение: ________________________________________________________________
(указать прилагаемые документы)

«____» ______________ 20__ г.

______________________
(подпись)