Заявление на использование материнского капитала

___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)

Заявление о распоряжении средствами (частью средств) материнского
(семейного) капитал

________________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Статус
______________________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Дата рождения _______________________________________________________________
(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося владельцем сертификата)
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
________________________________________________________________________________
4. Серия и номер сертификата ___________________________________________________
5. Сертификат выдан ____________________________________________________________
____________________________________________________________ (кем и когда выдан)
6. Документ, удостоверяющий личность ___________________________________________
________________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
7. Адрес места жительства ______________________________________________________
________________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)
8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки
________________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
9. Сведения о представителе ____________________________________________________
________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
________________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)
10. Документ, удостоверяющий личность представителя ____________________________
________________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
11. Документ, подтверждающий полномочия представителя __________________________
________________________________________________________________________________
12. Прошу направить средства (часть средств) материнского (семейного) капитала на:
а) улучшение жилищных условий ___________________________ (указать вид расходов) в размере __________ руб. __ коп. _____________________________ (сумма прописью) в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению;
б) получение образования ребенком (детьми) в размере _________ руб. __ коп. ________________________________________________________________ (сумма прописью) в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.
иные, связанные с образованием ребенка (детей), расходы в размере __________________ руб. __ коп. ________________________________ (сумма прописью) в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.
В соответствии с пунктом 10 Правил направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных связанных с получением образования ребенком (детьми) расходов, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 24 декабря 2007 г. N 926, намерен(а) направить средства (часть средств) материнского (семейного) капитала:
на обучение ребенка (детей) в размере _________ руб. __ коп. _____________________________ (сумма прописью) на иные, связанные с образованием ребенка (детей), расходы в размере ________________ руб. __ коп. _____________________________ (сумма прописью) поступление которого(ых) планируется ___________________ (дата планируемого поступления ребенка в образовательное учреждение)
в) формирование накопительной части трудовой пенсии <*> в размере ________________ руб. __ коп. __________________________________ (сумма прописью) Средствами материнского (семейного) капитала ранее ______________________________ (указать - не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся).
Настоящим заявлением подтверждаю:
родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки ______________________________________ (указать - не лишалась(ся) (лишалась(ся));
умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в отношении своего ребенка (детей) _______________________________________________ (указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал));
решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки ______________________________________ (указать - не принималось (принималось)); решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки ___________________________________________ (указать - не принималось (принималось));
решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки ______________________________ (указать - не принималось (принималось)).

С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на улучшение жилищных условий, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 12 декабря 2007 г. N 862 ознакомлен(а).
___________________
(подпись заявителя)
С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных связанных с получением образования ребенком (детьми) расходов, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 24 декабря 2007 г. N 926, ознакомлен(а).
___________________
(подпись заявителя)
С Правилами отказа от направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на формирование накопительной части трудовой пенсии, утвержденными __________________________________ (наименование органа, утвердившего Правила) от ____________ N _____ ознакомлен(а)
___________________
(подпись заявителя)
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).
___________________
(подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________

__________ _____________________
(дата, подпись заявителя)

Заявление и документы гражданки (гражданина) ____________________________________
зарегистрированы _________________________________ (регистрационный номер заявления)

Принял

_______________________ _____________________
(дата приема заявления, подпись специалиста)

------------------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление о распоряжении средствами материнского (семейного) капитала и документы гражданки (гражданина) __________________________________________________________________ зарегистрированы ______________________________________ (регистрационный номер заявления)

Принял

_______________________ _____________________
(дата приема заявления, подпись специалиста)