Заявление о снятии с регистрационного учета по месту жительства по форме 6

ЗАЯВЛЕНИЕ О СНЯТИИ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА

В орган регистрационного учета
ОУФМС России по Кемеровской области в Ленинском районе в г. Кемерово

от Мартыновой Ольги Александровны, 02.10.1975 г.р.
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность: вид паспорт серия 3200 N 235436

выдан ОУФМС России по Кемеровской области в г. Юрге Код 420-024
(наименование органа, учреждения)

Законный представитель _____________________________________________________________
(указать: отец, мать, опекун, попечитель, Ф.И.О.,паспортные данные)

В связи с регистрацией по новому месту жительства по адресу:
Кемеровская обл.,г. Тайга, ул. Леонова, дом 26, кв.14
(указать точный адрес)

Орган регистрационного учета ОУФМС России по Кемеровской области в г. Тайге
(наименование органа)

прошу снять меня с регистрационного учета по прежнему месту жительства по адресу:
г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 18,кв.20

Подпись заявителя,
законного представителя (ненужное зачеркнуть) Мартынова "14" 03 2010 г

Подпись гр._______________ заверяю.

М.П. Подпись и Ф.И.О. должностного лица _______________ «____» ______________ 20__ г.